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Formulaire médical

Ce formulaire de consultation nous aide à évaluer votre chute de cheveux et nous permet de vous informer sur les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à vous. L’analyse des données fournies permet d’évaluer le nombre des greffes folliculaires nécessaires pour l’obtention d’un résultat satisfaisant.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom :

Prénom :

Sexe : Masculin Feminin

Date de naissance :

Pays :

Email :

ANTECEDANTS MEDICO-CHIRURGICAUX

Souffrez vous de maladies chroniques :

Si oui, lesquels :

Prenez vous actuellement des médicaments :

Si oui, lesquels :

Avez vous des allergies médicamenteuses :

Si oui, lesquels :

Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales :

Si oui, lesquels :

INFORMATIONS SUR LA PERTE DE CHEVEUX

Age approximatif de début de la chute de cheveux :

Evolution actuelle de la chute de cheveux :

Avez vous déjà bénéficié d’une greffe capillaire :

Si oui, technique et nombre de greffons :

Traitements actuels contre la calvitie :

Stade actuel de la calvitie :

Quelles zones désirez vous corriger (golfes, ligne frontale, région frontale, tonsure, autre) :

Quel est votre objectif de densité :

Contraste du cheveu avec le scalp :

Épaisseur du cheveu :

Texture du cheveu :

Couleur du cheveu :

INSERTION PHOTOS

Vue frontale :

Vue supérieure :

Vue postérieure :

Vue gauche :

Vue droite :